กระดูกสะบ้าฝังอยู่ในเอ็นรวมของกลุ่มกล้ามเนื้อ quadriceps ซึ่งประกอบด้วยกล้ามเนื้อ rectus femoris, vastus lateralis, vastus intermedius และ vastus medialis รวมกันเป็น patellar ligament ยึดติดกับขอบด้านล่างของสะบ้า ไปยึดเกาะที่ tibial tuberosity ของกระดูก tibia ส่วนของ trochlear ridges ของกระดูก femur จะช่วยกักสะบ้าไว้ในร่อง trochlear sulcus และอยู่ในแนวที่เหมาะสำหรับการทำงานของกลุ่มกล้ามเนื้อ quadriceps, patellar ligament และ tibial tuberosity ถ้ามีความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งของลักษณะทางกายวิภาคของส่วนต่างๆเหล่านี้ จะทำให้เกิดการเคลื่อนของสะบ้าขึ้น
รูปสะบ้าปรกติ
ลักษณะและอาการของสุนัขที่มีสะบ้าเคลื่อน
อาการของสุนัขที่มีสะบ้าเคลื่อน แบ่งตามระดับความรุนแรงของสะบ้าที่เคลื่อนออกได้เป็น 4 ระดับ คือ
ระดับที่ 1 สะบ้าเคลื่อนออกไม่บ่อย บางครั้งสุนัขอาจยกขา สะบ้ามักอยู่ในร่อง trochlear sulcus เป็นปกติเมื่อเริ่มตรวจคลำ แต่เมื่อจับขาเหยียดออกจะดันสะบ้าออกจากร่อง trochlear sulcus ได้ง่ายและกลับเข้าที่ได้เอง อาจพบการบิดของ tibial tuberosity เกิดขึ้นเล็กน้อย สุนัขมักไม่แสดงอาการเจ็บ
ระดับที่ 2 การเคลื่อนของสะบ้ามักเกิดขึ้นได้บ่อย โดยเฉพาะเมื่อจับขาบิด สะบ้าจะถูกดึงออกจากร่อง trochlear sulcus สัตว์ป่วยจะแสดงอาการเจ็บขาเป็นระยะๆ โดยการ skipping (Hulse and Johnson, 1997) และพบ tibial tuberosity บิดไปจากตำแหน่งเดิมอาจถึง 30 องศา สุนัขที่มีสะบ้าเคลื่อนในระดับนี้เป็นเวลานาน อาจพบการกร่อนของผิวด้านในของสะบ้าและบริเวณส่วนต้นของ trochlear ridge
ระดับที่ 3 สะบ้ามักเคลื่อนหลุดตลอดเวลา ร่วมกับมีการบิดของกระดูก tibial tuberosity ตั้งแต่ 30-60 องศา แต่อาจดันสะบ้ากลับได้ด้วยการเหยียดข้อเข่าและบิดกระดูก tibia นอกจากนี้อาจพบการเบี่ยงเบนแนวของเอ็นกลุ่มกล้ามเนื้อ quadriceps หรือมีความผิดปกติของเนื้อเยื่อที่ทำหน้าที่พยุง stifle joint อาจพบการผิดรูปร่างของกระดูก tibia และ femur สัตว์ป่วยในระดับนี้จะแสดงอาการเจ็บตลอดเวลา ขาของสุนัขมักอยู่ในท่ากึ่งงอเข่า ร่อง trochlear sulcus ตื้น
ระดับที่ 4 ในระดับนี้มักเกิดการเคลื่อนของสะบ้าอย่างถาวร โดยที่ไม่สามารถดันกลับได้ และมีการบิดของกระดูก tibial tuberosity ประมาณ 60-90 องศา ร่อง trochlear sulcus อาจตื้นหรือหายไป และบางครั้งอาจพบมีลักษณะนูน (convex) ลักษณะของขาหลังผิดไป อาจมีการบิดของแนวเอ็นกลุ่มกล้ามเนื้อ quadriceps ความผิดปกติของเนื้อเยื่อที่พยุงข้อเข่าและการผิดรูปร่างของกระดูก femur และ tibia ในระดับนี้สัตว์ป่วยจะเจ็บขาตลอดเวลาไม่สามารถเหยียดข้อเข่าได้ และเดินลากขา
ระดับที่ 1 สะบ้าเคลื่อนออกไม่บ่อย บางครั้งสุนัขอาจยกขา สะบ้ามักอยู่ในร่อง trochlear sulcus เป็นปกติเมื่อเริ่มตรวจคลำ แต่เมื่อจับขาเหยียดออกจะดันสะบ้าออกจากร่อง trochlear sulcus ได้ง่ายและกลับเข้าที่ได้เอง อาจพบการบิดของ tibial tuberosity เกิดขึ้นเล็กน้อย สุนัขมักไม่แสดงอาการเจ็บ
ระดับที่ 2 การเคลื่อนของสะบ้ามักเกิดขึ้นได้บ่อย โดยเฉพาะเมื่อจับขาบิด สะบ้าจะถูกดึงออกจากร่อง trochlear sulcus สัตว์ป่วยจะแสดงอาการเจ็บขาเป็นระยะๆ โดยการ skipping (Hulse and Johnson, 1997) และพบ tibial tuberosity บิดไปจากตำแหน่งเดิมอาจถึง 30 องศา สุนัขที่มีสะบ้าเคลื่อนในระดับนี้เป็นเวลานาน อาจพบการกร่อนของผิวด้านในของสะบ้าและบริเวณส่วนต้นของ trochlear ridge
ระดับที่ 3 สะบ้ามักเคลื่อนหลุดตลอดเวลา ร่วมกับมีการบิดของกระดูก tibial tuberosity ตั้งแต่ 30-60 องศา แต่อาจดันสะบ้ากลับได้ด้วยการเหยียดข้อเข่าและบิดกระดูก tibia นอกจากนี้อาจพบการเบี่ยงเบนแนวของเอ็นกลุ่มกล้ามเนื้อ quadriceps หรือมีความผิดปกติของเนื้อเยื่อที่ทำหน้าที่พยุง stifle joint อาจพบการผิดรูปร่างของกระดูก tibia และ femur สัตว์ป่วยในระดับนี้จะแสดงอาการเจ็บตลอดเวลา ขาของสุนัขมักอยู่ในท่ากึ่งงอเข่า ร่อง trochlear sulcus ตื้น
ระดับที่ 4 ในระดับนี้มักเกิดการเคลื่อนของสะบ้าอย่างถาวร โดยที่ไม่สามารถดันกลับได้ และมีการบิดของกระดูก tibial tuberosity ประมาณ 60-90 องศา ร่อง trochlear sulcus อาจตื้นหรือหายไป และบางครั้งอาจพบมีลักษณะนูน (convex) ลักษณะของขาหลังผิดไป อาจมีการบิดของแนวเอ็นกลุ่มกล้ามเนื้อ quadriceps ความผิดปกติของเนื้อเยื่อที่พยุงข้อเข่าและการผิดรูปร่างของกระดูก femur และ tibia ในระดับนี้สัตว์ป่วยจะเจ็บขาตลอดเวลาไม่สามารถเหยียดข้อเข่าได้ และเดินลากขา
รูปแรกเป็นข้อสะบ้าที่ปรกติ
รูปกลางเป็นสะบ้าที่มีการเคลื่อเข้าด้านใน
รูปสุดท้ายเป็นสะบ้าที่มีการเคลื่อออกด้านนอก (คุณหมอบอกว่าถ้าเป็นแบบนี้น้องจะเจ็บมากกว่า)
การตรวจสุนัขที่มีสะบ้าเคลื่อน
1. การตรวจร่างกาย (Physical Examination)
สังเกตการเดิน การวิ่ง trot และท่าทางการก้าวเท้า ตรวจดูการยืนของสัตว์ และการทำงานของกลุ่มกล้ามเนื้อ quadriceps เทียบกับขาอีกข้าง การตรวจคลำเพื่อดูความมั่นคงของข้อต่อ และวินิจฉัยแยกแยะในรายที่มีการฉีกขาดของ cranial cruciate ligament ซึ่งอาจพบร่วมกับการเกิดสะบ้าเคลื่อน
2. การตรวจทางรังสีวิทยา
การตรวจทางรังสีวิทยาช่วยในการยืนยันการเคลื่อนของสะบ้า และประเมินการผิดรูปของ
กระดูกและการเกิดข้อเสื่อม ภาพถ่ายทางรังสีวิทยาของสุนัขที่มีสะบ้าเคลื่อนเป็นบางครั้งอาจพบสะบ้าอยู่ภายในร่อง trochlear sulcus เนื่องจากการจัดท่าระหว่าง x-ray การภาพถ่ายทางรังสีวิทยาในท่า skyline ของส่วนปลายกระดูก femur ช่วยในการประเมินความลึกและลักษณะของ femoral trochlea ทั้งก่อนและหลังผ่าตัดได้
การรักษาสะบ้าเคลื่อน
การผ่าตัดมีวัตถุประสงค์เพื่อจัดสะบ้าให้อยู่ในร่อง trochlear sulcus จัดแนวของเอ็นกลุ่มกล้ามเนื้อ quadriceps ให้อยู่ในแนวปกติและบรรเทาอาการปวด ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำศัลยกรรมเพื่อแก้ไขสะบ้าเคลื่อนมีความสำคัญมาก การผ่าตัดแก้ไขควรทำทันทีที่สุนัขเริ่มแสดงอาการผิดปกติของขา เพื่อจัดแนวของกลุ่มกล้ามเนื้อ quadriceps ให้กลับสู่แนวปกติและให้ขาหลังกลับมาทำงานได้เป็นปกติ และป้องกันการเจริญผิดปกติของกระดูก femur และ tibia โดยเฉพาะในสุนัขอายุน้อยที่ยังมีการเจริญของ growth plate อยู่
การรักษาสะบ้าเคลื่อนโดยการทำศัลยกรรมนั้นมีหลายวิธี การแก้ไขอาจต้องใช้หลายวิธีร่วมกัน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและความผิดปกติของโครงสร้าง การผ่าตัดสามารถจำแนกออกได้เป็น 2 ประเภท คือ soft tissue reconstruction และ bone reconstruction
1. Soft tissue reconstruction
1.1 Overlap of the lateral or medial retinaculum กรณีที่ไม่พบการผิดรูปของขาหรือการบิดของ tibial tuberosity การทำวิธีนี้ก็เพียงพอที่จะใช้แก้ไขสะบ้าเคลื่อนในระดับที่ 1 มักใช้ร่วมกับวิธี patellar and tibial antirotational suture ligaments
1.2 Fascia lata overlapping วิธีนี้มักใช้ในรายที่สะบ้าเคลื่อนเข้าทางด้านในระดับที่ 1 และมีโครงสร้างของขาปกติ วิธีนี้อาจใช้ร่วมกับวิธี patellar and tibial antirotational suture ligaments
1.3 Desmotomy – capsulectomy มักใช้ร่วมกับวิธีอื่นเพื่อแก้ไขสะบ้าเคลื่อน desmotomy เป็นการกรีด retinaculum เพื่อลดแรงตึงด้านที่สะบ้าเคลื่อนออกไป ส่วน capsulectomy เป็นการตัด joint capsule และ retinaculum ของด้านตรงข้ามกับด้านที่สะบ้าเคลื่อนออกบางส่วนแล้วเย็บเพื่อให้ตึงขึ้นและสามารถดึงรั้งสะบ้าไว้
1.4 Modified fascia transplant technique โดยตัด fascia lata strip ทางด้านข้างของสะบ้า โดยยังคงส่วนบนและส่วนล่างของ strip ให้ติดอยู่ในตำแหน่งเดิม ความกว้างของ strip ให้มีขนาดเท่ากับเยื่อหุ้มข้อทางด้านในที่จะย้ายไปปิด ตัดและยกแผ่น fascia lata strip ที่ตัดมาเย็บติดกับเยื่อหุ้มข้อทางด้านใน วิธีนี้จะช่วยเพิ่มความกว้างและลดความตึงของเยื่อหุ้มข้อทางด้านใน และทำให้ lateral femoropatellar fascia ตึงขึ้น โดยแรงตึงทางด้านข้างควรเท่ากับแรงตึงทางด้านใน วิธีนี้ดีกว่าการเย็บ overlap ปกติ เนื่องจากสามารถเย็บปิด medial desmotomy defect ได้โดยไม่เกิดแรงตึง และยังลดปัญหาการสะสมของน้ำเลี้ยงข้อต่อนอกข้อทางด้านใน
1.5 Quadriceps release มักใช้ในรายที่สะบ้าเคลื่อนระดับที่ 3 และ 4 เนื่องจากแนวของเอ็นกล้ามเนื้อในกลุ่ม quadriceps มักจะบิดไปจากแนวปกติ ทำโดยตัด fascia ทางด้านที่สะบ้าเคลื่อนออกไปเพื่อคลายแรงตึง แล้วจึงดันสะบ้ากลับเข้าที่
1.6 Lateral reinforcement เป็นการแก้ไขสะบ้าเคลื่อนเข้าด้านใน โดยใช้ polyester suture เย็บระหว่าง femorofabellar ligament กับ lateral parapatellar fibrocartilage และผูก suture ในท่างอขาเล็กน้อย หรือใช้ fascia lata graft โดยตัด fascia lata ให้มีขนาดเท่ากับความกว้างของสะบ้าและยาวเป็นสองเท่าของระยะจากสะบ้าถึง fabella ใช้ปลายของ fascia lata graft สอดผ่านใต้ femorofabellar ligament มาออกที่ lateral parapatellar fibrocartilage เย็บ suture ขณะงอขาเล็กน้อย ต้องทำร่วมกับการคลายแรงตึงทางด้านในที่ดึงรั้งสะบ้าออกจากร่อง trochlear sulcus ด้วย
1.7 Patellar and tibial antirotational suture ligament โดยใช้ nonabsorbable Suture เย็บรั้ง patella, patellar ligament หรือ tibial tuberosity กับ fabella ด้านตรงกันข้ามกับข้างที่สะบ้าเคลื่อนออกไป พบว่าบางครั้ง suture ที่เย็บไว้อาจหย่อนหรือขาดได้ ทำให้มีการกลับเคลื่อนของสะบ้าขึ้นมาอีก
1.8 Tibial derotation การเคลื่อนของสะบ้าในสุนัขอาจเกิดร่วมกับการบิดของกระดูก tibia กรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงของกระดูก femur แล tibia เพียงเล็กน้อย การแก้ไขมักทำร่วมไปกับการจัดสะบ้าให้อยู่ในร่อง trochlear sulcus โดยใช้ stainless steel หรือ nonabsorbable braided suture เย็บคล้องรอบ lateral fabella หรือ lateral collateral ligament จากนั้นเจาะรูที่บริเวณ tibial tuberosity ให้รูที่เจาะอยู่ต่ำกว่าตำแหน่งยึดเกาะของ patellar ligament แล้วคล้อง suture ผ่านรูที่เจาะไว้ จากนั้นผูก suture โดยจัดให้ข้อเข่าอยู่ในท่ายืดขา
2. Bone reconstruction
2.1 Trochleoplasty เป็นวิธีที่ทำให้ร่อง trochlear sulcus ลึกขึ้นโดยทำให้มีความลึกและกว้างเพียงพอที่จะรองรับสะบ้าและกักสะบ้าไว้ทั้งในขณะงอและเหยียดเข่า การทำให้ร่อง trochlear sulcus ลึกขึ้นมีหลายวิธีได้แก่
- Trochlear sulcoplasty
- Trochlear chondroplasty
- Trochlear wedge recession
- Trochlear block recession
2.2 Transposition of the tibial tuberosity วิธีนี้ใช้ในกรณีที่ส่วนของ tibial tuberosity บิดไปทางด้านที่มีการเคลื่อนของสะบ้ามากเกินไป วัตถุประสงค์เพื่อจัดให้แนวของเอ็นกลุ่มกล้ามเนื้อ quadriceps ให้กลับมาอยู่ในแนวปกติ โดยทำการย้ายส่วนของ tibial tuberosity ไปทางด้านตรงกันข้ามกับด้านที่สะบ้าเคลื่อนไป แล้วใช้ Kirschner wire ยึดส่วนของ tibial tuberosity เอาไว้ ข้อเสียของวิธีนี้คือ Kirschner wire อาจถอนได้
2.3 Osteotomy สุนัขที่มีการเคลื่อนของสะบ้าในระดับ 4 มักจะเกิดการแคบลงของมุม
กระดูก femur (femoral varus) ทำให้รูปร่างของขาผิดไป สุนัขไม่สามารถใช้ข้อต่อได้ อาจแก้ไขโดยตัดปลายของกระดูก femur และส่วนต้นของกระดูก tibia แล้วตรึงปลายกระดูกภายหลังจัดให้กระดูกอยู่ในแนวปกติให้ได้มากที่สุด
2.4 Patellectomy เป็นการตัดเอาสะบ้าออก ใช้ในกรณีที่มีความเสียหายของผิวสัมผัสของ
สะบ้าและมีการลอกหลุดของ subchondral bone ที่เกิดจากการเสียดสีของสะบ้ากับสัน trochlear ridge ทำให้สุนัขแสดงอาการเจ็บรุนแรง
สุนัขที่มีสะบ้าเคลื่อนเข้าด้านในจะมีเนื้อเยื่อทางด้านในตึงเมื่อเทียบกับทางด้านข้าง ทำให้เกิดแรงดึงรั้งไปทางด้านในได้ง่าย การผ่าตัดอาจต้องใช้หลายวิธีร่วมกันเพื่อช่วยจัดสะบ้าให้อยู่ในร่อง trochlear sulcus การแก้ไขสะบ้าเคลื่อนโดยการผ่าตัดด้วยวิธีที่กล่าวมาให้ผลการรักษาที่แตกต่างกันออกไป การดูแลหลังผ่าตัดจึงมีบทบาทมากต่อการทำงานของขา ช่วงแรกควรควบคุมการใช้ขา การที่สุนัขใช้ขารับน้ำหนักจะมีส่วนช่วยในการติดของกระดูกบริเวณ trochlear groove ในสุนัขพันธุ์ขนาดเล็กมักจะยกขาในช่วงแรกหลังผ่าตัด กรณีนี้การให้ยาลดปวดหลังผ่าตัดอาจจะช่วยได้ ควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังหนักๆหรือการกระโดดในช่วง 4-6 สัปดาห์แรก สุนัขที่ได้รับการผ่าตัดขาข้างเดียวควรกลับมาใช้ขารับน้ำหนักภายใน 10 วันและต้องใช้ได้ใน 4 สัปดาห์หลังผ่าตัด การผ่าตัดขาทั้งสองข้างอาจพบปัญหาการใช้ขาควรให้ยาลดปวด 5-7 วัน ไม่ควรพันขาหรือใส่ splint เพราะจะมีผลต่อการเคลื่อนไหวของข้อต่อ ยกเว้นกรณีที่มีการตัดเนื้อเยื่อหรือเยื่อหุ้มข้อเป็นบริเวณกว้างและไม่ได้ทำการเย็บซึ่งการพันขาใช้เพื่อพยุงเนื้อเยื่อมากกว่าข้อต่อ ควรเริ่มทำกายภาพบำบัด (passive physical therapy) ประมาณ 72 ชั่วโมงหลังผ่าตัด เพื่อป้องกันข้อแข็งและช่วยให้ข้อต่อเคลื่อนไหวได้เป็นปกติ โดยข้อเข่าไม่ต้องรับแรงกดจากน้ำหนักตัว และยังช่วยให้น้ำเลี้ยงข้อเกิดขึ้นด้วย
อาหารเสริมและอาหารต่างที่มีส่วนผสมของสารจำพวก Glucosamine, Chondroitin Sulphate, Eicosapentaenoic acid (EPA), Omega-3 fatty acid และ L-carnitine มีส่วนช่วยในการเพิ่มของเหลวที่มีความจำเป็นในข้อต่อ ลดการทำงานของเอ็นไซม์ที่ทำให้เกิดการทำลายของกระดูกอ่อน และลดสารที่ทำให้เกิดการอักเสบ ซึ่งเป็นทางเลือกหนึ่งที่ช่วยให้สุนัขกลับมาใช้ขาได้ดีขึ้น
No comments:
Post a Comment